Aanmeldformulier

Invoer:

Gegevens leerling

Burgerservicenummer *

Roepnaam *

Voornamen (officiële): *

(Voorvoegsel en) achternaam *

Geslacht *

Geboortedatum *

Geboorteplaats en land *

Nationaliteit *

Godsdienst

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Mobiel telefoonnummer leerling

Land van herkomst *

Datum per wanneer in Nederland

Ouder/verzorger 1

Relatie tot de leerling *

Of anders:

Ik heb het gezag

Het gezag ligt bij één ouder

Achternaam en voornamen *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Geboorteplaats en land *

Nationaliteit *

Godsdienst

Telefoon overdag te bereiken *

Ook te bereiken op telefoon *

E-mailadres *

Ouder/verzorger 2

ALLE gezagdragende ouders/verzorgers moeten de gegevens verplicht invullen!

Relatie tot de leerling

Of anders:

Achternaam en voornamen

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats en land

Nationaliteit

Godsdienst

Telefoon overdag te bereiken

Ook te bereiken op telefoon

E-mailadres

Belangrijke gegevens leerling

Huisarts

Tel. huisarts

Zwemdiploma

Basisschool

Schoolloopbaan (welke scholen en welke groepen)

Naam huidige school

Huidige groep/klas

Soort school

Geeft u toestemming aan Het Waterland om informatie op te vragen bij de huidige school?

Hulpverlening

Heeft u voor uw kind of andere gezinsleden contact gehad met hulpverlenende instanties? Zo ja, welke?

	Jeugdbescherming
	Jeugd en Gezinsteam
	Psychiatrische zorg (bv. Curium)
	GGZ Rivierduinen (bv. Kristal)
	Particuliere praktijk
	MEE

Anders:

Naam betrokken hulpverlener

Contactgegevens

Periode van hulpverlening

Geeft u toestemming aan Het Waterland om informatie in te winnen bij genoemde hulpverleners?

Akkoord

Handtekening gezagdragende ouder 1 *

Wis tekengebied

Handtekening gezagdragende ouder 2

ALLE gezagdragende ouders/verzorgers moeten ondertekenen!

Wis tekengebied

Handtekening leerling

Is de leerling 12 jaar of ouder dan hebben wij ook een handtekening van uw zoon/dochter nodig i.v.m. het opvragen van gegevens

Wis tekengebied

ik ga akkoord met het opnemen van de aangeleverde gegevens in de administratie van de school *

Verstuur ›

* Verplichte velden