Aanmeldformulier Invoer: Gegevens leerlingBurgerservicenummer * Roepnaam * Voornamen (officiële): * (Voorvoegsel en) achternaam * Geslacht * ManVrouwXGeboortedatum * 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December maak datum leegGeboorteplaats en land * Nationaliteit * GodsdienstAdres * Postcode * Woonplaats * Mobiel telefoonnummer leerlingLand van herkomst * Datum per wanneer in Nederland01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December maak datum leegOuder/verzorger 1Relatie tot de leerling * vadermoederstiefvaderstiefmoedervoogdgrootvadergrootmoederpleegvaderpleegmoederOf anders: Ik heb het gezag Het gezag ligt bij één ouder Achternaam en voornamen * Adres * Postcode * Woonplaats * Geboortedatum * 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December maak datum leegGeboorteplaats en land * Nationaliteit * GodsdienstTelefoon overdag te bereiken * Ook te bereiken op telefoon * E-mailadres * Ouder/verzorger 2ALLE gezagdragende ouders/verzorgers moeten de gegevens verplicht invullen!Relatie tot de leerling vadermoederstiefvaderstiefmoedervoogdgrootvadergrootmoederpleegvaderpleegmoederOf anders: Achternaam en voornamenAdresPostcodeWoonplaatsGeboortedatum01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December maak datum leegGeboorteplaats en landNationaliteitGodsdienstTelefoon overdag te bereikenOok te bereiken op telefoonE-mailadresBelangrijke gegevens leerlingHuisartsTel. huisartsZwemdiploma JaNeeBasisschoolSchoolloopbaan (welke scholen en welke groepen) Naam huidige schoolHuidige groep/klasSoort schoolGeeft u toestemming aan Het Waterland om informatie op te vragen bij de huidige school? JaNeeHulpverleningHeeft u voor uw kind of andere gezinsleden contact gehad met hulpverlenende instanties? Zo ja, welke?Jeugdbescherming Jeugd en Gezinsteam Psychiatrische zorg (bv. Curium) GGZ Rivierduinen (bv. Kristal) Particuliere praktijk MEE Anders: Naam betrokken hulpverlenerContactgegevens Periode van hulpverleningGeeft u toestemming aan Het Waterland om informatie in te winnen bij genoemde hulpverleners? JaNeeAkkoordHandtekening gezagdragende ouder 1 * Wis tekengebied Handtekening gezagdragende ouder 2ALLE gezagdragende ouders/verzorgers moeten ondertekenen! Wis tekengebied Handtekening leerlingIs de leerling 12 jaar of ouder dan hebben wij ook een handtekening van uw zoon/dochter nodig i.v.m. het opvragen van gegevens Wis tekengebied ik ga akkoord met het opnemen van de aangeleverde gegevens in de administratie van de school * Ja Verstuur › * Verplichte velden